Formulaire de contact (consultation à distance)

Avant de remplir le formulaire ci-dessous, assurez vous d'avoir pris connaissance des conditions d'annulation. 

Pour rappel, je propose uniquement des consultations pour les adultes, je ne reçois ni enfant ni adolescent.

* (champ obligatoire)
(nom de jeune fille si vous êtes mariée)
Le numéro où vous souhaitez être appelé, avec l'indicatif éventuel du pays
Expliquez en quelques mots, la raison de votre demande de suivi. Ex : je me sens déprimé et mon médecin me conseille un suivi.
(pour le moment, les consultations à distance sont uniquement proposées en) :
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